Секрет долгой жизни в том, чтобы не стараться ее укоротить». Эту фразу героя старого вестерна вполне можно использовать и сегодня — слишком много факторов влияют на то, сколько мы проживем.
В конце 2017 года ожидаемая продолжительность жизни в России составляла 72,7 года и в 2018 году, по предварительным сообщениям, превысила 73 года. Это чрезвычайно мало: мы по-прежнему отстаем от всех развитых и многих развивающихся стран. Нас, в частности, опережают Китай, Вьетнам, Турция и Алжир (во всех них средняя продолжительность жизни превышает 76 лет), подавляющее большинство стран Латинской Америки и все без исключения страны, расположенные в северных широтах (включая американский штат Аляску — 77,7 года). Продолжительность жизни в среднем по стране фактически находится на уровне Бангладеш (72,7 года), а в ряде наших крупнейших экономических центров, например на Урале и в Сибири, — еще ниже.
Уступают России страны с качественно более низким уровнем благосостояния или тяжелым историческим багажом: Индия и Пакистан, Индонезия, Филиппины, чей экономический потенциал заметно отстает от российского; страны Африки южнее Сахары, в которых свирепствует эпидемия СПИДа; государства, где продолжаются или лишь недавно закончились войны, такие как Сирия или Ирак, и ряд других неблагополучных стран. Иными словами, продолжительность жизни в России не соответствует нашему, может, и не самому передовому, но все-таки относительно высокому уровню экономического, технологического и социального развития.
В прошлом году Президент Владимир Путин поставил перед правительством важную задачу — к 2024 году увеличить ожидаемую продолжительность жизни россиян до 78 лет, а к 2030 году довести ее до уровня 80 лет. В начале 2019 года в России стартовал Национальный проект в области здравоохранения, и Президент еще раз напомнил о том, что нужны конкретные результаты.
За предыдущие 5 лет, с конца 2012 по конец 2017 года, продолжительность жизни в России выросла всего на 2,5 года. Для достижения цели 2024 года таких темпов роста явно недостаточно — нужно кардинально изменить подход к решению проблемы. Важно не просто вливать деньги в разные лечебные и профилактические мероприятия, а правильно расставить приоритеты. То есть взглянуть на задачу комплексно и сконцентрировать усилия на тех направлениях, которые критически важны для достижения цели.
Задачи подобного свойства постоянно возникают в бизнесе. Опираясь на собственный опыт их решения, мы разработали инновационную методику, позволяющую выявить наиболее эффективные меры по повышению продолжительности жизни. Мы использовали классический бизнес-инструментарий: бенчмаркинг и факторный анализ — и применили его к опубликованным детальным данным по коэффициентам смертности от различных причин в целом по стране и в отдельных российских регионах, сопоставив их с аналогичными данными для других стран мира.
Некоторые выводы из нашего исследования могут показаться неожиданными. Например, что не стоит все силы бросать на лечение онкологических заболеваний. Или насколько важной может оказаться борьба с курением (которая, к слову, ведется уже давно), если вывести ее на новый уровень. Но обо всем по порядку.
Методика потерь
При разработке программ здравоохранения руководителям регионов необходимо знать, где искать резервы и за какие направления браться в первую очередь. Чтобы определить эти приоритеты, важно опираться не только на данные Росстата — нужна отчетность управленческого типа, которая позволит по-новому структурировать задачу. Именно с этой целью мы ввели новое понятие — «потери ожидаемой продолжительности жизни».
Мы исходили из необходимости учесть не только число смертей по той или иной причине, но и возраст умерших. Например, человек мог бы дожить до 80 лет, но умер в 40 — потери ожидаемой продолжительности жизни составляют 40 лет. Невероятная цифра, но именно так обстоят дела, например, с погибшими от ВИЧ-инфекции (средний возраст смерти — 38 лет), производственных травм или насилия. И наверняка можно многое сделать, чтобы эти жизни сохранить. Если же человек умер в 75, скажем, от онкологии, потери меньше — 5 лет. Чисто математически в первом случае потенциал для наращивания продолжительности жизни больше, чем во втором.
Кроме того, важно принимать во внимание мировой опыт, лучшие результаты в борьбе со смертностью. Сравнивая наши данные с реально достигнутыми показателями наиболее передовых государств, мы получим объективную картину для выбора направления движения.
Оба эти аспекта отражены в разработанной нами методике расчета потерь. Она позволяет установить источники нашего отставания от других стран, а это ключевой шаг для разработки осмысленной программы действий.
«Идеальная» жизнь
Ожидаемая продолжительность жизни в России едва превысила 73 года, но мы можем утверждать, что данный показатель может быть на 14 лет больше. Расчеты показывают, что это не фантастика.
Для изучения лучших мировых практик мы взяли 20 стран, где продолжительность жизни превышает 80 лет, — так называемый клуб «80 плюс». В список вошли ряд государств Европы, Канада, Австралия, Япония, Южная Корея, Израиль и Чили. Все они многонаселенные (более 5 млн жителей) и имеют достоверную по критериям ВОЗ статистику смертности. К группе стран сравнения мы также добавили США, где продолжительность жизни немного не дотягивает до 80. У США и России есть много общих черт, таких как географические масштабы, неравномерная плотность населения и высокий уровень социального неравенства, в том числе в отношении доступа к качественной медицинской помощи. Отставание США от других стран, кстати говоря, показывает, что технологическое лидерство не является определяющим фактором высокой продолжительности жизни. Передовые медицинские технологии есть у многих стран (в том числе и у России), и вопрос в действительности лишь в том, как сделать их максимально доступными для жителей страны.
Мы составили рейтинги этих стран по коэффициентам смертности в разрезе отдельных причин и половозрастных групп. В качестве ориентира мы взяли пятый лучший результат из каждого рейтинга. Это модельный уровень, который в будущем вполне достижим для России, ведь минимум пять стран имеют его уже сегодня.
В результате мы получили матрицу модельных коэффициентов смертности, сравнивая с которой российские данные можно оценить наше отставание по каждой причине смерти. Одновременно мы получаем список стран, на практики которых следует ориентироваться при разработке профильных программ здравоохранения.
Заменив коэффициент смертности по каждой причине смерти на модельный, мы определим, насколько теоретически может вырасти ожидаемая продолжительность жизни в России и сколько лет пока не хватает до этого уровня. Это и есть потери, или, по-другому, полный потенциал улучшения. Так мы выяснили, что потери ожидаемой продолжительности жизни в среднем по России составляют 14 лет, и оценили вклад в них каждого заболевания. Анализ динамики показателя потерь позволит в дальнейшем объективно оценивать, насколько эффективны те или иные предпринимаемые шаги в рамках решения главной задачи — увеличения продолжительности жизни.
Проведенные нами расчеты дают нам основание сделать несколько важных выводов, которые стоит учесть при разработке планов развития системы здравоохранения.
Сердечно-сосудистые заболевания
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ: инфаркты, инсульты и другие) не зря считают чумой ХХI века — это ведущая причина смерти в мире. Россия не исключение: в 2018 году у нас умерло 1 млн 829 тыс. человек, из них почти половина (847 тыс.) — от ССЗ. Особенно тревожно, что многие из них — это люди в трудоспособном возрасте. Потери продолжительности жизни из-за ССЗ составляют 7,2 года. Поэтому именно профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний могут дать самые ощутимые результаты.
Мировой опыт подтверждает: рост продолжительности жизни в первую очередь связан с успешной борьбой с ССЗ. Обобщенные данные по шести странам (Австралия, Германия, Канада, США, Великобритания, Япония) показывают, что с 2000 по 2015 год смертность из-за них снизилась там на 41 %. Выдающихся результатов, например, добилась Великобритания. В 1969 году коэффициент смертности из-за ССЗ здесь составлял 1 045 случаев на 100 тыс. населения, а к 2016 году он снизился в четыре раза — до 251 случая на 100 тыс. В нашей стране этот коэффициент составляет 583 случая на 100 тысяч — это уровень Великобритании образца 1996 года, более 20 лет назад.
За счет чего стал возможен такой прогресс? Во-первых, благодаря превентивным мерам. Жители Великобритании стали в четыре раза меньше курить, многие из них перешли на здоровое питание, снизив потребление насыщенных жиров и сахара. Врачи активно выписывают препараты для снижения уровня давления и холестерина. Свою роль сыграли и образовательные программы: широкое распространение знаний о гигиеническом минимуме физической активности, рекомендации по питанию, регулярному скринингу, первым признакам сердечно-сосудистых заболеваний и технике оказания первой помощи.
Во-вторых, Великобритания за счет пересмотра национальных стандартов оказания экстренной помощи серьезно сократила процент летальности при острых состояниях. Согласно принятым еще в 2000 году правилам, скорая помощь должна приезжать на вызовы, угрожающие жизни, в течение 8 минут (в России — 20 минут) и доставлять пациента в больницу не более чем за 30 минут. При этом акцент был сделан не только на скорости, но и на доступности оборудования, необходимого для оказания помощи пациентам в критических состояниях.
Наконец, Великобритания активно внедряла современные методы кардиологических и нейрохирургических операций, а также разработала стандарты реабилитации больных, которые минимизируют риск повторных приступов.
Все эти подходы в той или иной степени стали применяться и в России, однако для ускорения роста продолжительности жизни требуется радикальное расширение их использования.
Онкология
Вторая по распространенности причина смерти людей — рак. По данным ВОЗ, каждый шестой человек в мире умирает от онкологического заболевания. В России в 2018 году коэффициент смертности от онкологических заболеваний составил 200 случаев на 100 тыс. населения (в 2017 году — 198). Согласно паспорту Национального проекта «Здравоохранение», больше половины бюджета (969 из 1 726 млрд рублей) предполагается направить на лечение и профилактику рака. Но на наш взгляд, эти меры не приведут к кардинальному росту ожидаемой продолжительности жизни. И вот почему.
Расчеты, проведенные нами, показывают, что потери продолжительности жизни от онкологических заболеваний в России относительно невелики и составляют всего 0,9 года. Это связано с двумя причинами. Во-первых, злокачественные новообразования — это в большей степени проблема старших возрастов, до которых нам еще нужно дожить. Во-вторых, российские показатели смертности от ряда важнейших онкологических заболеваний близки к достижениям лучших стран. Если верить статистике, наши врачи вполне эффективно используют имеющийся инструментарий по лечению рака, и в этом плане мы не уступаем развитым государствам. Пока ученые не предложат принципиально новых подходов, технологий и препаратов для лечения наиболее распространенных и летальных видов онкологических заболеваний, ситуация с показателями смертности от них мало изменится. Поэтому необходимо признать, что акцент на борьбе с онкологическими заболеваниями вряд ли может серьезно приблизить Минздрав к достижению главной цели, поставленной Президентом.
Возможности для сокращения потерь от рака тем не менее есть, и находятся они в области предупреждения, раннего выявления и быстрого лечения. У женщин ключевым онкологическим заболеванием является рак шейки матки, который, согласно мировому опыту, легко выявляется на ранних стадиях и в этом случае успешно лечится. Поэтому для снижения смертности от данного заболевания необходимо сконцентрировать усилия органов здравоохранения на проведении регулярного скрининга групп риска, а при подозрении на заболевание — обеспечить максимальную скорость постановки диагноза и лечения.
У мужчин наибольшие потери лет жизни от онкологии связаны с раком легких, для которого ведущим фактором риска является курение. Отметим, что рак легких плохо поддается лечению, причем не только в России, но и за рубежом. Курение также в значительной степени провоцирует рак желудка, пищевода, губ, ротовой полости и горла, и все эти заболевания занимают верхние строчки в рейтинге потерь от «мужской» онкологии. В связи с этим важное значение имеет последовательная государственная политика борьбы с курением. Как свидетельствует практика, регуляторные меры в сочетании с широкой разъяснительной работой способны серьезно снизить число курильщиков и, как следствие, смертность от онкологических заболеваний, а также, кстати, и от сердечно-сосудистых и ряда других серьезных заболеваний, связанных с этой вредной привычкой.
У человека, отказавшегося от сигарет, через 5—10 лет вероятность умереть снижается и становится примерно такой же, как у человека, который никогда не курил. Процесс не мгновенный, но если начать действовать сейчас, в 2019 году, то уже к 2024 году можно достичь значимых результатов. По опыту передовых стран наибольший эффект дает повышение акцизов на табак, а также массовая медицинская и психологическая поддержка граждан, решивших отказаться от курения. Действующие сейчас меры по борьбе с зависимостью от табака пока, на наш взгляд, недостаточно оперативны и масштабны для выполнения поставленной Президентом задачи.
ВИЧ-инфекция
Инфекции — еще одно бедствие всемирного масштаба, которое уносит жизни миллионов людей. Для граждан работоспособного возраста в нашей стране самая острая проблема — это ВИЧ. По данным Роспотребнадзора, с начала эпидемии в нашей стране вирусом иммунодефицита были заражены более 1,3 млн человек, четверть из которых уже умерли. В 2016–2018 годах выявлялись более 100 тыс. новых случаев ежегодно. Высокая, на уровне нескольких процентов, распространенность ВИЧ-инфекции среди ключевой для промышленности категории работников — мужчин 30–44 лет — это реалии сегодняшнего дня для многих российских предприятий.
Российские регионы по-разному подходят к проблеме ВИЧ, и методика оценки потерь позволяет выявить наиболее успешные практики. Возьмем для примера Кемеровскую и Иркутскую области. Напомним, что обе они вместе со Свердловской областью уже несколько лет входят в тройку «лидеров» среди регионов страны по уровню заболевания ВИЧ. По данным Роспотребнадзора, доля населения, инфицированного ВИЧ, превышает в них 1,8 %. При этом в Кемеровской области потери продолжительности жизни от ВИЧ-инфекции, по нашим оценкам, составили 1,8 года — кстати, больше, чем от всей онкологии (1,6 года), а в Иркутской области — 1,3 года.
Разница ощутимая, и, на наш взгляд, она может объясняться доступностью средств антиретровирусной терапии (АРВТ). По данным за 2017 год, в Иркутской области бесплатные препараты, предназначенные для подавления вирусной нагрузки, получали 57 % состоявших на учете ВИЧ-инфицированных, а в Кемеровской — только 37 %. По последним данным, в 2018 году ситуация с обеспечением АРВТ в Кемеровской области значительно улучшилась, что может привести к сокращению потерь от ВИЧ-инфекции в данном регионе в ближайшее время.
Впечатляющие успехи других стран в борьбе с ВИЧ-инфекцией были обеспечены не только совершенствованием методов лечения и его доступности — важное значение имела профилактика распространения вируса. В 1995–2001 годах по странам бывшего СССР прокатилась целая серия массовых вспышек ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, положившая начало эпидемии в нашем регионе. В то время доля ВИЧ-инфицированных была относительно небольшой, в том числе и среди потребителей инъекционных наркотиков, поэтому попадание вируса в их среду в каждом новом городе сразу приводило к взрывному скачку заболеваемости. Из всех постсоветских государств хуже всего пришлось Эстонии: в 2001 году здесь фиксировали рекордные 107 новых случаев ВИЧ на 100 тыс. населения; Россия находилась на втором месте: 60 новых случаев на 100 тыс.
К 2018 году Эстония смогла снизить уровень заболеваемости почти в восемь раз. Для этого, во-первых, власти страны начали бесплатно раздавать шприцы — более 2 млн штук ежегодно. Во-вторых, пропаганда безопасного секса позволила повысить долю молодых лиц, использующих презервативы со случайными партнерами, почти до 50 %. В-третьих, потребителям инъекционных препаратов предоставили доступ к бесплатной опиоидной заместительной терапии (запрещена в России). Кроме того, тестирование на ВИЧ сделали бесплатным, а с 2011 года занятия о здоровье и вреде ВИЧ включили в школьную программу. В результате в 2018 году в стране с населением 1,3 млн человек было зарегистрировано 190 новых случаев ВИЧ, то есть 14 на 100 тыс. населения. В России, к сожалению, ситуация уже более 20 лет остается крайне напряженной: в 2018 году число новых случаев ВИЧ составило 69 на 100 тыс., что даже выше, чем в «кризисном» 2001 году.
Благодаря неравномерному распространению вируса по регионам России потери ожидаемой продолжительности жизни из-за ВИЧ в среднем по стране пока еще относительно невысоки — 0,4 года. Однако, как мы видели на примере Иркутской и Кемеровской областей, они могут существенно возрасти, если ничего не предпринимать. Установлено, что стадия СПИДа, угрожающая жизни человека, без лечения наступает в среднем через 10–11 лет с момента заражения. С большой долей уверенности можно сказать, что примерно половина из миллиона живых ВИЧ-инфицированных россиян заразились в последние пять лет и пока еще находятся в так называемом окне мнимого благополучия. Это означает, что основная борьба со смертностью от ВИЧ — дело ближайшей пятилетки. Мы считаем, что одним из ключевых шагов по достижению высокой продолжительности жизни в России должен стать вывод программ противодействия этому заболеванию на новый уровень.
Что дальше
Достижение целей по увеличению продолжительности жизни требует формирования единого подхода и целостной программы, которых у нас в стране пока нет. Разработанный нами инструментарий позволяет системно проанализировать весь спектр причин смертности, их влияние на различные половозрастные группы и определить приоритетные направления для работы по повышению продолжительности жизни. Важно, что он дает возможность включить в анализ не только факторы, входящие в периметр ответственности Минздрава, но и, например, безопасность труда на производстве, дорожно-транспортную аварийность. С помощью данной методики можно подготовить адресные рекомендации как отдельным регионам, так и по России в целом, а также проводить объективный и прозрачный мониторинг их реализации.
Своими наработками мы готовы поделиться с российской системой здравоохранения. Хотелось бы также отметить, что наша методика сфокусирована на решении лишь одного вопроса — повышение ожидаемой продолжительности жизни, что, безусловно, не снижает значимости других задач, стоящих перед Минздравом. Россия может и должна системно решать весь комплекс проблем, от которых зависят укрепление здоровья и повышение качества жизни ее граждан.