Angesichts der Coronavirus-Epidemie sind die Gesundheitssysteme weltweit mehr denn je unter Druck. Aus Sicht der Makrotrendspezialisten von Bain haben die Auswirkungen des neuartigen Coronavirus auf einem zehnstufigen „Situational Threat Report Index“ (SITREP) nunmehr Stufe 6 erreicht. Doch wie beeinflusst die aktuelle Situation die Leistungsausgaben sowie die Steuerung der Krankenkassen in Deutschland?

Die Bain-Analyse zeigt, dass gerade bei Krankenhäusern mit einem Kostenschub zu rechnen ist – infolge der stationären Aufnahme Infizierter auch in Spezialambulanzen sowie aufgrund ihrer Behandlung auf Normal- und Intensivstationen bis hin zu künstlicher Beatmung.

Ein ähnliches Bild ergibt sich im ambulanten Bereich. Die Leistungsausgaben steigen mit jeder Abrechnung eines Covid-19-Tests, der 59 Euro kostet. Im Gegenzug dürften die laufenden Informationskampagnen dazu führen, dass die Zahl regulärer Arztbesuche für Vorsorgetermine und Kontrolluntersuchungen zurückgeht. Angesichts der festen Budgets wird sich dies allerdings nur bedingt auf die Leistungsausgaben auswirken.

Was die anderen Leistungsbereiche der gesetzlichen Krankenversicherungen anbelangt, dürften lediglich die Fahrkosten wegen der wachsenden Zahl von Krankentransporten, die für Infizierte nötig werden, leicht steigen. Ansonsten prägen stabile oder sogar rückläufige Ausgaben das Bild (Abbildung).

Beeinträchtigung des operativen Geschäfts

Intern werden die gesetzlichen Krankenversicherungen alles daransetzen, auch bei Krankheitsfällen und den damit verbundenen Quarantänemaßnahmen im eigenen Haus das operative Geschäft möglichst reibungslos aufrechtzuerhalten und ihre Kunden bestmöglich zu informieren. Um einschätzen zu können, in welchem Maß die operativen Abläufe im Versorgungs- und Leistungsbereich – und somit Genehmigungen und Rechnungsprüfungen – gefährdet sind, sollten sich Krankenkassen mit den nachfolgenden Fragen befassen:

1. Wie ist die organisatorische Aufstellung? Gerade in der aktuellen Situation ist es von Vorteil, wenn die Organisation aus mehreren kleinen Leistungseinheiten beziehungsweise individuell agierenden kleinen Teams besteht. Große Einheiten bergen immer ein „Klumpenrisiko“ und könnten selbst bei nur einem Covid-19-Verdachtsfall und der damit verbundenen Quarantäne lahmgelegt werden.
2. Wie hoch sind Auslastung und Arbeitsrückstand? Stark ausgelastete Leistungseinheiten haben weniger Möglichkeiten, personelle Engpässe in den Bereichen Genehmigung und Rechnungsprüfung aufzufangen. Das gilt insbesondere beim temporären Ausfall einzelner Teams oder ganzer Standorte. In der Folge würden beispielsweise Anträge für häusliche Krankenpflege automatisch als genehmigt gelten oder Widerspruchsfristen für Krankenhausrechnungen verstreichen.
3. Wie gut ist die IT auf die Verschiebung der Kapazitäten vorbereitet? Im Idealfall können Versicherer Fälle, die es zu prüfen oder genehmigen gilt, problemlos und damit ohne Umprogrammierung einem anderen Standort zuweisen. In der Realität ist jedoch noch nicht einmal sichergestellt, dass alle Standorte mit derselben Software arbeiten.
4. Wie gut funktioniert die Fallpriorisierung? Je höher der Anteil der automatisierten Fallpriorisierung nach monetären Aspekten oder Steuerungspotenzial und je effektiver die Hell-Dunkel-Rotation zur Priorisierung der potenzialträchtigsten Fälle sind, desto eher lassen sich die Steuerungsverluste begrenzen.
5. Wie eng sind die gesetzlichen Fristen und welche Schwankungen gibt es? Personelle Engpässe aufgrund von Verdachts- und Krankheitsfällen sowie Quarantänemaßnahmen gefährden das operative Geschäft umso stärker, je häufiger die Bearbeitung von Versicherungsfällen und Verordnungen zu Stichtagen erfolgen.

Diese Bewertung basiert auf den derzeit gültigen Regelungen zu Genehmigungen und Abrechnungsprüfung. Aufgrund der enormen operativen Herausforderungen für Krankenkassen scheint eine Anpassung der Regelungen, beispielsweise Fristen für den Zeitraum der Pandemie zu verlängern oder auszusetzen, aber als denkbar und sinnvoll.